Formulario de seguro de proyecto

II. Comentarios

Instrucciones especiales, si las hubiera: (sujetas a aprobación según las directrices de la Compañía)

Motivo de la solicitud:

Declaraciones

(a) Entiendo que no se efectuará cobertura y/o pago en virtud del contrato de seguro si: (i) el tomador, asegurado o persona con derecho al pago reside en un país sancionado; (ii) cualquiera de ellos figura en una lista OFAC o en otra lista internacional o local de sanciones; o (iii) el pago se reclama por servicios recibidos en un país sancionado. También entiendo que la Compañía no estará obligada a pagar una reclamación ni a proporcionar cobertura o beneficio cuando ello exponga a la Compañía a una sanción conforme a la legislación aplicable.\n\n(b) Autorizo a VANDE-LANOTTE, actuando como intermediario representante de ALLIANCE ASSURANCE, a tratar, compartir y transferir mis Datos Personales dentro o fuera de este país a ALLIANCE ASSURANCE y, cuando sea necesario, a sus representantes autorizados, reaseguradores, proveedores, socios comerciales o cualquier cesionario, novatario o adquirente legal. El tratamiento se realizará para gestionar esta solicitud, administrar la póliza, cumplir las obligaciones del asegurador y su representante o cumplir obligaciones legales.\n\n*Datos Personales significa toda información relativa a mí, esté o no marcada como personal, comunicada directa o indirectamente a VANDE-LANOTTE, incluidos datos médicos, tratamientos, recetas, actividad empresarial, datos de contacto, saldos/actividad de cuentas o transacciones realizadas con VANDE-LANOTTE.\n\n(c) Autorizo a VANDE-LANOTTE a enviarme notificaciones y avisos por SMS y acepto recibirlos, entendiendo que VANDE-LANOTTE no garantiza que el servicio sea ininterrumpido o esté libre de errores.

Declaración del Internal Revenue Servicio (IRS) de EE. UU.:

Al presentar y firmar este formulario, el/los solicitante(s) certifica(n) que el Asegurado, Coasegurado, Solicitante y cualquier Beneficiario designado:

personas estadounidenses a efectos del impuesto federal sobre la renta de EE. UU.

Declaración Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA):

El Asegurado / Titular autoriza a VANDE-LANOTTE, sus directivos y agentes a revelar Información Confidencial a: (i) ALLIANCE ASSURANCE y representantes autorizados de VANDE-LANOTTE y ALLIANCE ASSURANCE en cualquier jurisdicción; (ii) cualquier persona cuando lo exija la ley, incluido FATCA, o una autoridad competente; (iii) asesores profesionales, aseguradores, reaseguradores, corredores y proveedores sujetos a confidencialidad; (iv) cualquier cesionario, novatario o adquirente actual o potencial respecto de derechos y/u obligaciones de ALLIANCE ASSURANCE bajo la póliza. ALLIANCE ASSURANCE practicará las retenciones exigidas por FATCA y podrá solicitar documentación sobre el estatus estadounidense o no estadounidense del Asegurado / Titular.

El Asegurado / Titular autoriza a VANDE-LANOTTE, sus directivos y agentes a revelar Información Confidencial a: (i) ALLIANCE ASSURANCE y representantes autorizados de VANDE-LANOTTE y ALLIANCE ASSURANCE en cualquier jurisdicción; (ii) cualquier persona cuando lo exija la ley, incluido FATCA, o una autoridad competente; (iii) asesores profesionales, aseguradores, reaseguradores, corredores y proveedores sujetos a confidencialidad; (iv) cualquier cesionario, novatario o adquirente actual o potencial respecto de derechos y/u obligaciones de ALLIANCE ASSURANCE bajo la póliza. ALLIANCE ASSURANCE practicará las retenciones exigidas por FATCA y podrá solicitar documentación sobre el estatus estadounidense o no estadounidense del Asegurado / Titular.

Declaración CRS de autocertificación de residencia fiscal individual:

El Estándar Común de Reporte (CRS) es una norma de intercambio de información fiscal desarrollada por la OCDE y aprobada el 15 de julio de 2014. Complete la tabla indicando (i) cada país/jurisdicción donde el Titular de la cuenta es residente fiscal y (ii) su Número de Identificación Fiscal (TIN). Si no dispone de TIN, indique A, B o C: A - el país/jurisdicción no emite TIN a sus residentes; B - el Titular no puede obtener un TIN (explique el motivo); C - la legislación nacional no exige la recopilación del TIN.

Entiendo que la información proporcionada está sujeta a todas las condiciones que rigen la relación del Titular de la cuenta con VANDE-LANOTTE y que establecen cómo VANDE-LANOTTE puede utilizar y compartir dicha información. Reconozco que la información de este formulario y la relativa al Titular y a cualquier Cuenta Reportable puede comunicarse a las autoridades fiscales del país/jurisdicción donde se mantenga la cuenta e intercambiarse con autoridades fiscales de otro país/jurisdicción conforme a acuerdos intergubernamentales. Certifico que soy el Titular de la cuenta, o que estoy autorizado a firmar en su nombre, respecto de todas las cuentas a las que se refiere este formulario.

Declaración:

Declaro que todas las afirmaciones de esta declaración son, según mi leal saber y entender, correctas y completas. Me comprometo a informar a VANDE-LANOTTE de cualquier cambio que afecte a la residencia fiscal indicada o que haga que la información sea incorrecta o incompleta, y a proporcionar una autocertificación y declaración actualizadas dentro de los 90 días siguientes.

Declaración de E-mail:

Al proporcionar su dirección de correo electrónico y firmar esta solicitud, acepta recibir la póliza, el certificado y/u otros documentos (“Documentoos”) por correo electrónico (“E-mail”). Al elegir esta entrega electrónica, es su responsabilidad asegurarse de que la dirección facilitada sea correcta en todo momento. VANDE-LANOTTE no se responsabiliza de la falta de recepción por direcciones inválidas u otros problemas técnicos de su servicio de correo. Si desea cambiar su dirección o recibir una copia impresa de los Documentoos, notifíquelo inmediatamente. Al firmar esta solicitud, entiende y acepta que, si desea dejar de recibir Documentoos electrónicamente, deberá revocar esta autorización mediante otro documento escrito.