Formulaire d’assurance de projet

II. Commentaires

Instructions particulières, le cas échéant : (sous réserve d’approbation selon les directives de la Compagnie)

Motif de la demande :

Déclarations

(a) Je comprends qu’aucune couverture et/ou aucun paiement au titre du contrat d’assurance ne sera effectué si : (i) le souscripteur, l’assuré ou la personne ayant droit au paiement réside dans un pays sanctionné ; (ii) l’une de ces personnes figure sur une liste OFAC ou sur toute autre liste internationale ou locale de sanctions ; ou (iii) le paiement concerne des services reçus dans un pays sanctionné. Je comprends également que la Compagnie n’est tenue de fournir aucune couverture, prestation ou indemnisation si cela l’expose à une sanction au titre d’une loi applicable.\n\n(b) J’autorise VANDE-LANOTTE, agissant comme intermédiaire représentant ALLIANCE ASSURANCE, à traiter, partager et transférer mes Données Personnelles, dans ce pays ou à l’étranger, à ALLIANCE ASSURANCE et, lorsque nécessaire, à leurs représentants autorisés, réassureurs, prestataires, partenaires commerciaux ou tout cessionnaire, novataire ou bénéficiaire d’un transfert licite. Ces opérations peuvent être effectuées pour traiter la présente demande, administrer la police, exécuter les obligations respectives de l’assureur et de son représentant ou respecter les obligations légales applicables.\n\n*Données Personnelles désigne toute information me concernant, qu’elle soit ou non marquée « personnelle », communiquée directement ou indirectement à VANDE-LANOTTE, notamment mes informations médicales, traitements, prescriptions, activités, coordonnées, soldes/activités de comptes ou transactions effectuées avec VANDE-LANOTTE.\n\n(c) J’autorise VANDE-LANOTTE à m’envoyer des notifications et avis par SMS et j’accepte de les recevoir, étant entendu que VANDE-LANOTTE ne garantit pas que le service SMS soit ininterrompu ou exempt d’erreurs.

Déclaration U.S.A. Internal Revenue Service (IRS) :

En soumettant et signant ce formulaire, le(s) demandeur(s) certifie(nt) que l’Assuré, le Coassuré, le Demandeur et tout Bénéficiaire désigné :

des personnes américaines aux fins de l’impôt fédéral sur le revenu des États-Unis.

Déclaration Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) :

L’Assuré / Titulaire autorise VANDE-LANOTTE, ses dirigeants et agents à communiquer toute Information Confidentielle à : (i) ALLIANCE ASSURANCE et aux représentants autorisés de VANDE-LANOTTE et d’ALLIANCE ASSURANCE dans toute juridiction ; (ii) toute personne lorsque la loi l’exige, notamment au titre de FATCA, ou toute autorité compétente ; (iii) des conseillers professionnels, assureurs, réassureurs, courtiers et prestataires soumis à une obligation de confidentialité ; (iv) tout cessionnaire, novataire ou bénéficiaire actuel ou potentiel d’un transfert relatif aux droits et/ou obligations d’ALLIANCE ASSURANCE au titre de la police. ALLIANCE ASSURANCE effectuera toute retenue exigée par FATCA et pourra demander les justificatifs appropriés concernant le statut américain ou non américain de l’Assuré / Titulaire.

L’Assuré / Titulaire autorise VANDE-LANOTTE, ses dirigeants et agents à communiquer toute Information Confidentielle à : (i) ALLIANCE ASSURANCE et aux représentants autorisés de VANDE-LANOTTE et d’ALLIANCE ASSURANCE dans toute juridiction ; (ii) toute personne lorsque la loi l’exige, notamment au titre de FATCA, ou toute autorité compétente ; (iii) des conseillers professionnels, assureurs, réassureurs, courtiers et prestataires soumis à une obligation de confidentialité ; (iv) tout cessionnaire, novataire ou bénéficiaire actuel ou potentiel d’un transfert relatif aux droits et/ou obligations d’ALLIANCE ASSURANCE au titre de la police. ALLIANCE ASSURANCE effectuera toute retenue exigée par FATCA et pourra demander les justificatifs appropriés concernant le statut américain ou non américain de l’Assuré / Titulaire.

Déclaration d’auto-certification CRS de résidence fiscale individuelle :

La Norme commune de déclaration (CRS) est une norme d’échange d’informations fiscales élaborée par l’OCDE et approuvée le 15 juillet 2014. Veuillez indiquer dans le tableau ci-dessous (i) chaque pays/juridiction où le Titulaire du compte est résident fiscal et (ii) son Numéro d’Identification Fiscale (TIN) pour chacun. Si aucun TIN n’est disponible, indiquez le motif A, B ou C : A - le pays/juridiction ne délivre pas de TIN à ses résidents ; B - le Titulaire ne peut pas obtenir de TIN (veuillez expliquer) ; C - le droit national n’exige pas la collecte d’un TIN.

Je comprends que les informations que je fournis sont soumises à l’ensemble des conditions régissant la relation du Titulaire du compte avec VANDE-LANOTTE et précisant comment VANDE-LANOTTE peut utiliser et partager ces informations. Je reconnais que les informations contenues dans ce formulaire, ainsi que celles relatives au Titulaire et à tout Compte Déclarable, peuvent être transmises aux autorités fiscales du pays/juridiction où le compte est tenu et échangées avec les autorités fiscales d’un autre pays/juridiction conformément aux accords intergouvernementaux d’échange d’informations financières. Je certifie être le Titulaire du compte, ou être autorisé à signer pour lui, pour tous les comptes concernés par ce formulaire.

Déclaration :

Je déclare que toutes les informations de cette déclaration sont, à ma connaissance, exactes et complètes. Je m’engage à informer VANDE-LANOTTE de tout changement de circonstances affectant la résidence fiscale indiquée dans cette demande ou rendant les informations inexactes ou incomplètes, et à fournir une auto-certification et une déclaration mises à jour dans les 90 jours suivant ce changement.

Déclaration E-mail :

En fournissant votre adresse e-mail et en signant cette demande, vous acceptez de recevoir la police, le certificat et/ou tout autre document (« Documents ») par courrier électronique (« E-mail »). Après avoir choisi ce mode de remise électronique, il vous appartient de veiller à ce que l’adresse e-mail fournie reste exacte. VANDE-LANOTTE n’est pas responsable de la non-réception d’e-mails due à une adresse invalide ou à d’autres problèmes techniques liés à votre service de messagerie. Si vous souhaitez modifier votre adresse e-mail auprès de VANDE-LANOTTE ou recevoir une copie papier des Documents, veuillez nous en informer immédiatement. En signant cette demande, vous comprenez et acceptez que toute révocation de cette autorisation de réception électronique doit être faite par écrit.